報導：許雅玲
圖：本報資料中心&互聯網

人生規劃師馮玉潔表示，醫療手法不斷進步，新型疾病亦一直出現，今天購買的醫藥保險，10年或20年后，未必足夠保障個人或家人的醫藥費用！

根據這點，保險公司與時俱進，推出新的保障；投保人就應該探討：保單上的這個利益還有用嗎？5年前簽下的保單保額，是否足夠保障已上漲的醫療費用？

她強調，醫藥保險不要買來收藏，需用則用，才有其存在的價值！

檢視保額 需用則用

醫藥費用逐年上漲，保險限額就會變相貶值，一旦重病急需，恐怕保單只夠應付基本或部分醫藥費。畢竟，20年前，動盲腸手術只需1000令吉，如今就要1萬令吉；10年前動手術要1萬令吉，如今已漲至3萬至4萬令吉。

保險公司會去解決市場需求的問題，關鍵是，身為投保人是否有專業人士給予提點和關注，讓自己得到物有所值的保險產品？

研究保單及時調整

目前，5年到期的舊型保單，已被淘汰，取而代之是“保證更新”的配套。不同保險公司的“保證更新條款”都不同，操作大同小異──每一年都有限制使用保額，比如10萬令吉頂限，身體健康者，全年沒索賠，自動動消耗掉；罹患疾病，索完10萬令吉即止，須等至新一年到來，付費更新后，又有10萬令吉可索賠。

已有幾家保險公司推出無終生總限額的保單，以順應日益高漲的醫藥費；新型保單，只要不斷保，甚至可以保證更新到99歲；甚至，新推的“早期疾病”，索賠一種疾病后，保單仍有保障其他疾病。

“除了加保來提高疾病保障涵蓋數額，投保人更加應該細讀保單上的內容，不清楚之處，務必諮詢專業保險從業員，搞懂各種拒保事項、保單保障的利益，以及索賠相關的條款細節。”馮玉潔說。

她並強調，“醫藥保險，是買來用，不是買來收藏！”

投保人在身體健康時，要拿出保單來好好研究，索賠時，才不會出現失誤，以致無法理賠。

也不要買了保額不足的保單沒去更新保單的賠償金額限制，而到理賠時還需要付上和承擔部份的醫藥費。醫藥卡不是免付卡，但是，只要它可以承擔大部分的醫藥費的話，投保人大可放心。

她強調，“醫藥卡是需要與時並進的，因為醫療設備先進，醫院費用提升，在通貨膨脹的情況下，都需要做出實時的調整。最好兩年檢視保單一次。”

持醫藥卡住院免付現金

醫藥保險的索賠操作，建立在核退/報銷制（Re-imbursement）之上。

一般上，醫藥卡是根據病房的價錢而分類，比方說以下保險公司分成 6 類醫藥卡，即: 100、150、200、250、300及 350。

如果簽購 100 配套的醫藥卡，可享有價值100令吉的醫院病房及膳食費 （120 天），索賠數額不可高過每年限額。如果選擇在政府醫院治療，醫院病房為40令吉的話，其中差價，並不會支付給保戶。

投保人拿著一張醫藥住院卡，來到保險公司指定的醫院（Panel Hospital）就診，可以使用免現金（Cashless）便利，不必自掏腰包去支付住院開銷，非指定的醫院，投保人還是需要自付，然后報銷。至于到國外就醫，便無法享用此項便利，必須自己付費后，回國再索賠。

在國內，投保人入住醫院時，如果醫生無法及時呈上報告給保險公司，以獲得保險公司的理賠擔保書時，院方會要求投保人先付抵押，直至醫藥報告呈上並被證實是受保的病例。

馮玉潔說：“頭暈頭痛，門診都是自己付費，如果門診醫生發現血壓超高，建議先入院治療，那之前的門診的費用，屬于導致住院的例行檢查，都可索賠，但須有收據。”

細讀保單瞭解索賠條件

話說至此，購買了單一醫藥卡，我還需要“36種疾病險”嗎？

購買單一醫藥卡，保險公司根據保單配套上的內容，計算好應付的醫療費賠償后，就直接支付給醫院；至于36種疾病保險，只要患上保單上的其中一種疾病，保戶本人將獲得一筆保險賠償金。

同時購買36種疾病險和單一醫藥卡的癌症患者，可以使用醫藥卡支付包括住院和手術的醫療費用，同時，在36種疾病保單下，將獲得一筆保險賠償，這筆錢，可以用來償還債務，減輕身上的經濟擔子，維持更好醫病品質。

迄今，同時購買醫藥卡和疾病保險的保戶，有增加趨勢。先用醫藥卡，入院診斷病情，知道疾病屬于保單內的36種疾病之一，再索賠。

“請細讀險契約的條款和內容，尤其36種疾病，都有詳細的診斷標準。”馮玉潔表示。

以“心臟病發作”為例，肌鈣蛋白檢驗（Troponin Test）的診斷，不能作為心臟病的發作診斷；心臟病突發的診斷標準有三項，包括：（1）典型的胸痛，（2）最近心電圖顯示異常變化和（3）血液裡的（CPK)增高。各樣的36種疾病各有索賠條件而獲得理賠，投保人可以自己多問和多瞭解自己保單內容。

不要等到索賠時才去瞭解，那已太遲，因為理賠后，就不能再讓保險公司受保了。

須合理醫療非照單全賠

有了醫藥保險，保險公司會照單全賠，保戶不須支付分文？

馮玉潔坦言，一切須以保單內容為準。並且，在某些情況下，保險理賠是無法照單全賠的。

“處理醫保理賠時，保險公司會跟據大馬醫藥公會所規定的‘合理’醫藥治療費作出賠賞。具體來說，院方或主治醫生在有關的療程中徵收超出‘合理’的醫療費，則保險公司保留權力，只賠償至‘合理’的水平。”她說。

同時，如果醫藥保單屬于“共同付款型”（Co-Insurance），那么，投保人在特定情況下須負擔一定醫藥費用，比如，所住的病房超過所持醫藥卡的限定病房費用，或門診洗腎和癌症治療，要求投保人負擔10%費用。

“此外，保戶呈交的索賠收據之中，有些費用，包括租借躺椅、自聘私人看護，非醫藥性服務費（電視、電話、娛樂消費等)，不在保障範圍，均會一一被剔除掉。”她說。

★上訴個案1
非隱瞞病症割白內障獲賠

50歲的大媽，簽保單之前，申報健康上有高血壓，關節炎。

保單更新逾三年后，入院割除白內障，但醫保索賠不通過。

原來，大媽被醫生問到：什么時候眼睛有症狀，她就告訴醫生，幾年前，有到眼科檢查眼睛，醫生推斷后，寫下“4年前出現症狀”，保險公司據此，拒絕理賠。

保險代理人見了大媽，大媽說：幾年前好像有見眼科診所。保險代理人問：你為什么不跟我講眼睛有問題？大媽說：醫生沒給藥吃，也沒叫我回去複診，后來就忘記這事。

保險代理人就去眼科診所調出大媽的看診報告，幫她向保險公司上訴：保戶不是故意隱瞞眼睛問題，而且，保戶從看完眼科，直至購買保單的三年后，都沒有去眼科複診，直至割除白內障那次。

保險公司再開檔調查，批准了大媽逾8000的醫藥索賠。

★上訴個案2
手術後保單加費上訴獲減

有個保戶，一邊腎臟有泥塊，做了鐳射手術去除泥塊后，原本的保單就要加費。

保險代理人建議他：雖然保單比別人的貴，但其他病症還是有得保。同時，保戶遵從代理人的建議，每一年去檢查同一病症，然后交給代理人報告。

連續三年，代理人呈上醫療報告，向保險公司上訴。第三年，保險公司通過上訴，又保回腎臟，調回一般保費。

服務態度好的保險代理人，不怕多做事，會幫投保人爭取應得的保障和利益。

★上訴個案3
醫生重寫報告摔傷有得賠

簽下醫藥保險，在契約等待期內，大媽因為意外摔倒，軟組織突出（Slip Disc）問題，需動手術，但保險公司拒賠。

事件發生在5年前，大媽很生氣，毅然斷保。大媽到鄰居家串門子。鄰居的女兒是保險代理人，大媽大吐苦水：醫藥卡無法索賠……

那名女兒就跟大媽要了保單來讀，知道大媽病情是意外招致，確認大媽還保留5年前的醫藥賬單，便開檔替大媽上訴。

購買醫藥卡，“意外”這項，是馬上生效。可是，大媽的醫藥報告沒有寫明“軟組織突出是意外招致”。

大媽見了當年的醫生，醫生同意重新寫過報告，證明病情是意外造成。上訴成功后，大媽便有信心簽下新的醫藥卡。