报导：陈筱柔 图/资料：国家心脏中心（IJN）、本报资料中心
不开胸、不换瓣也能救命？
微创手术为主动脉根部瘤患者带来新希望！
■主动脉根部动脉瘤常见病因
●遗传性结缔组织病：比如马凡综合征（Marfan Syndrome）和洛伊-迪茨综合征（Loeys-Dietz Syndrome）等，导致主动脉壁结构脆弱。
●动脉粥样硬化：血管壁因脂质沉积而变硬和扩张。
●感染或炎症：如梅毒与大动脉炎等。
●退行性变化：老年人主动脉弹性下降，容易发生瘤样扩张。
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过去几十年来，确诊患有主动脉根部动脉瘤（Aortic Root Aneurysms）或主动脉瓣疾病（Aortic Valve Diseases）患者，往往面临进退两难的艰难选择。这是因为其治疗选择往往有限，治疗后也将面临各种接踵而来状况，比如接受瓣膜置换手术，则需要终生依赖血液稀释剂，否则就须承担心脏併发症恶化风险。
国家心脏中心高级心胸外科医生拿督斯里亚查利指出，主动脉根部动脉瘤是无声威胁，瘤体一旦破裂，可能导致大出血、心包填塞，甚至死亡：“大多数患者直到动脉瘤达到临界大小或破裂时，才会出现症状，而这些破裂随时可能致命。有些患者可能会感到胸痛、呼吸急促或腹部搏动感，但这个时候的主动脉夹层（Aortic Dissection）风险非常高，不及时治疗就会危及生命。”主动脉夹层，指的是主动脉血管壁“裂开”，血液冲破内膜，在血管壁中间撕出一个“假腔”，情况如同轮胎鼓包般危险，随时可能“爆胎”——夺人性命。
先前，传统外科手术方法都是切除病变的主动脉根部，并用机械瓣膜或生物瓣膜做置换。亚查利医生说：“虽然这种方法可以挽救生命，但往往导致患者（尤其是年轻人）需要终生接受抗凝治疗，同时须承担未来的出血风险和持续监测。幸运的是，随著心血管外科的不断发展和进步，如今外科医生有了更好的选择——保留瓣膜的根部置换术（Valve-Sparing Root Replacement，VSRR）。这项手术在修复受损主动脉根部之余，也能同时保留患者的天然主动脉瓣。”
亚查利医生透露，主动脉根部动脉瘤是一种极其凶险疾病，对于被诊断患有主动脉根部动脉瘤或相关疾病的患者而言，早期干预至关重要。VSRR的出现为患者提供了更好选择，即能保留患者自身瓣膜，避免抗凝治疗，也能明显提升生活质量。
建议出现症状，又或有主动脉疾病家族史患者，应尽早咨询心脏外科专家，评估最适合的治疗方案。
■发病率节节攀升
“我们发现，30、40岁年龄层患者的主动脉根部动脉瘤的发病率正在上升，但很多人都等到例行体检时，才意识到自身病情。理解VSRR重要性之前，人们必须先瞭解主动脉根部动脉瘤。”亚查利医生强调，任何心脏疾病（包括主动脉根部动脉瘤）都一样，早发现、早干预才能守护“心”生命！
主动脉根部是心脏向全身泵血的“总阀门”，当这个部位像气球般异常膨大，就会形成主动脉根部动脉瘤。动脉根部动脉瘤，指的是主动脉靠近心脏部位（包括主动脉瓣）的膨出或扩张，但这并非普通的血管扩张，而是随时可能引爆的“定时炸弹”，因为它连接著心脏左心室和身体其它动脉系统。当根部扩张时，可能影响主动脉瓣功能，并显著增加主动脉夹层或破裂的风险，而这些事件通常都是致命性的。有别于腹主动脉或降主动脉的动脉瘤，主动脉根部动脉瘤尤其危险，因为它们往往会影响瓣膜功能，甚至导致一种称为主动脉瓣反流的疾病。在这种情况下，瓣膜无法完全关闭，导致血液回流回心脏。随著时间推移，这种回流会导致心脏扩大和衰弱，若不及时治疗，最终将导致患者心力衰竭。
■症状隐匿难以诊断
诊断这种疾病的挑战之一是，它通常进展缓慢，患者可能多年完全没症状，只有在健康检查，又或因其它无关疾病，接受影像学检查后，才偶然发现。
“由于疾病进展隐匿，早期诊断对于改善预后至关重要。心脏专科医生会根据患者个别情况，通过多种诊断工具，包括经胸超音波心动图、经食管超音波心动图、电脑断层扫描（CT Scan）、CT血管造影和磁共振成像（MRI）等，来检测和监测主动脉根部动脉瘤。”
“经胸超音波心动图通常用作筛查和随访的一线检查方法，它是一种非侵入性且易于操作的检查，可提供有关主动脉根部和瓣膜功能的详细信息。如果病例较为复杂或需要更高精度的情况，经食管超音波心动图可提供更近距离的心脏内部结构成像。CT血管造影仍然是评估主动脉大小和形态的“金标准”且准确性较高，MRI则由于能避免辐射问题，在长期监测中，具有很高的价值。”亚查利医生指出，各种成像方法都有助于医生确定动脉瘤的大小和生长速度。
当动脉瘤直径达到约5~5.5厘米，又或迅速扩张时，医生通常会建议动手术干预，若是有遗传综合征或主动脉破裂家族史的患者，建议手术的门槛可能更低。
■搞懂VSRR手术
过去，主动脉根部动脉瘤患者接受复合瓣膜置换术，主要是将病变主动脉根部和瓣膜切除，并采用包含机械瓣膜或生物瓣膜的合成瓣膜替换。虽然这种方法可有效切除动脉瘤，但后续会伴随各种长期性问题。
“机械瓣膜需终生抗凝治疗，以防止血栓形成，这会限制患者的生活方式，并在事故或手术中造成风险。生物瓣膜虽不需要血液稀释剂，但耐用性有限，通常需要在10~20年内再次手术。”亚查利医生分析，保留瓣膜的根部置换术（VSRR）就是为了解决这些缺点而开发的，其保留患者自身主动脉瓣，仅替换病变的主动脉根部。对于瓣叶健康且功能正常，但根部扩张导致瓣膜关闭功能受损的患者而言，此手术是更理想的选择。
■两大选项
VSRR有两种手术选项：
●David手术（再植入技术）
切除病变主动脉根部，用人工血管替换，但将患者自身主动脉瓣，重新植入新血管内。此技术可确保长期结构支撑，并防止未来再次扩张，其优势是可保留自然瓣膜，避免终身抗凝。
●Yacoub手术（重塑技术）
用人工血管重塑主动脉根部，保持瓣膜原有结构，无需完全重新植入人工瓣膜。其适合瓣膜形态较好的患者，但长期耐久性略逊于David手术。
“虽然两种技术各有千秋，但David手术由于更耐用，通常更适合结缔组织疾病患者。我们会根据患者的个体解剖结构和临床因素，制定个性化方案。瓣膜保留手术的优势显而易见，自体瓣膜在生理条件下的性能优于任何人工瓣膜，而且天然瓣膜也能确保最佳的血流动力学，并降低血栓形成和心内膜炎等併发症的风险。另外，接受VSRR手术的患者无需终生服用血液稀释剂，从而消除了出血风险，以及定期验血和饮食限制的负担。这些优势对于希望保持活力、经常旅行和不想受医疗限制的年轻患者尤其重要。”
亚查利医生指出，临床研究也表明，接受VSRR手术的患者长期生存率更高、併发症发生率更低、生活质量更高，以及需要再次手术的几率也相对较低：“当然，VSRR手术与其它任何手术一样，我们必须先确定患者是否适合，手术前须先采用先进影像学检查，全面评估患者心脏解剖结构、瓣膜状况和整体健康状况，必要时也会在手术中进一步评估，以确保瓣叶在根部稳定后，能够有效发挥作用，确保最佳手术效果。决策过程应包含多学科讨论，并始终以患者获得最大获益和最低风险为核心考量。”
KKLIU: 2266 / EXP 31.12.2027
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