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2轻快铁列车相撞

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◤2轻快铁列车相撞◢空车逆行肇祸主因 信号装备 失灵 人手操作 失误

(吉隆坡10日讯)交通部长拿督斯里魏家祥指出,在轻快铁相撞事故中,基于综合性的技术故障,TR40轻快铁列车当时的车载信号装备(VOBC)和自动列车操作(ATO)已失灵,驾驶员与营运控制中心无法进行通信,加上TR81轻快铁列车过早离站,导致两列轻轨列车发生碰撞。

他今午召开线上记者会解释并于较后在面子书贴文说,5月24日下午6时26分,TR40列车的两个车载信号装备中,有其中一个停止运作,因此启用了备用的车载信号装备,因此作为恰当的安全程序,TR40列车需先疏散车厢内的乘客,然后通过自动列车操作将列车带到梳邦谷(Lembah Subang)车站进行必要的维修。

“然而,在晚上8时13分,TR40列车上的第2车载通信在前往梳邦谷的途中停止运作,并与营运控制中心失去联系。在故障安全系统下,一旦列车与营运控制中心失去联系后,该列车将完全停止行驶。当时TR40列车正停顿在吉隆坡双塔楼站和甘榜峇鲁站之间。

魏家祥
魏家祥

“在这段时间,由于营运控制中心无法探测及远程控制TR40列车,因此一名驾驶员被要求以手动方式重置两个车载信号装备,并驾驶列车到附近的金马站(甘榜峇鲁站之后),以试图恢复TR40列车的自动列车操作模式。”

魏家祥说,但在重置两个车载信号装备和以手动方式驾驶列车的过程中,驾驶员及营运控制中心内的列车操控员无意间忽略和错过了关键程序,导致TR40列车以手动方式移动至双塔楼站的方向,而不是朝南方行驶至金马律站。


“同时,在同一轨道上载有乘客的TR81列车被安排停留在双塔楼站,并启动了一项具保护性的手动保留路线(MRR),直到TR40列车的情况获得解决。

“不幸的是,在没有适当验证TR40列车已安全重置为自动列车操作的情况下,手动保留路线被取消了,导致TR81列车过早地离开双塔楼站,往甘榜峇鲁站方向前进,导致TR40列车和TR81列车之间的碰撞。”

他重申,调查委员会报告的结果是带入系统性的改革,以防止未来发生类似事件,并恢复人民对公共交通服务的信心,而不是指责任何一方,或追究责任;政府也将通过交通部继续与国家基建公司及所有其他公共交通服务供应商合作,不断寻找方法提高用户和员工的安全和保障。

此外,魏家祥说,交通部已于周三(9日)的内阁会议上,提呈了调查委员会针对该起意外事故的调查报告及23项建议,而政府非常重视这起意外事故,指示该部必须确保国家基建公司和快捷通轨道有限公司(Rapid Rail)的铁路服务和资产管理的安全程序和操作指南,都受到检讨和重整。

他也说,当天的内阁会议已接受了该委员会的23项建议,并要求尽速落实这些系统性的改进,该委员会也将定期审核这些改进的进展。

“这项研究报告的总体目标主要是找出漏洞,以向国家基建公司及快捷通轨道有限公司及其服务提出系统性改进建议。这是为了确保整体铁路服务业及设施管理以公共安全为首要考量。 这项报告并不是要把责任归咎于任何一方。”

该报告涵盖5项短期性、11项中期性和7项长期性改进,这些改进将耗时6个月或更长的时间才能落实。

短期性改进(3个月内)

1. 在隧道进行手动列车操作时,调派两位驾驶员,其中一人为安全和合规事务官员。
2. 提升驾驶员在低能见度环境(例如隧道)执行任务时的工作工具。
3. 改进驾驶员和营运控制中心在进行手动操作或紧急情况下所使用的检查表。
4. 成立检验委员会(Sighting Committee)对航迹标志进行审核。
5. 定期向国家基建公司及快捷通轨道有限公司提呈安全性能问题和改善的报告,以便这些公司的高层能够作出检讨和观察。

中期性改进(3至6个月)

6. 更新隧道内列车的手动操作指南并进行定期审核。
7. 针对沟通系统进行技术评估,以鉴定所需要进行的改进并进行定期审核。
8. 改善营运控制中心所使用的标准作业程序并进行定期审核。
9. 检讨所有针对普通、恶化及紧急状况的标准作业程序。
10. 改进所有标准作业程序、紧急应对计划和安全程序管理的问责机制。
11. 改进国家基建公司的传播计划和快捷通轨道有限公司的标准作业程序,以确保所有层面的员工都能够明白。
12. 更新操作规则手册、营运控制中心手册及驾驶员手册。
13. 针对所有担任安全关键职位的员工进行工作安全分析,以评估他们的能力和知识并进行定期审核。
14. 改进紧急或危急期间轨道通电和断电的标准作业程序。
15. 针对所有安全和紧急器材进行技术评估和审核。
16. 针对驾驶员和营运控制中心的沟通器材进行风险评估。

长期性改进(6个月或更长)

17. 定期举办进修课程和重新给予认证,以保持营运控制中心和驾驶员的能力。
18. 审查列车前厅内支柱的风险概况。
19. 为现有及更新过的标准作业程序进行模拟测试。
20. 针对国家基建公司所有资产和系统进行可靠性、可用性、可维护性和安全性(RAMS)研究。
21. 改进电子列车检测系统,以确保可以远程检测到车载通信系统失灵的列车。
22. 加强陆路公共交通机构(APAD) 的铁路执法部门,以监管铁路服务和安全标准。
23. 装置“热键”系统,以简化营运控制中心在紧急情况下对列车的控制。

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