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【谵妄知多少】中篇
谵妄在认知障碍患者中很常见，但重要的是要记住，它不是痴呆症！
谵妄和痴呆之间的差异如表1。
表1：
谵妄和痴呆的比较
风险因素有哪些？
谵妄的危险因素包括年龄增长、痴呆/抑郁/其他精神疾病、既往谵妄史、感觉障碍（社会孤立，或没有眼镜或助听器）、营养不良、多药（使用3种或更多药物）、合并症（特别是肾脏/肝脏损伤）、酒精/物质滥用史、手术后时期和接近生命的尽头。
某些与年龄相关的变化，使老年人更容易患上谵妄，这些变化包括对药物的敏感性增加和大脑的变化。老年人往往有较少的脑细胞和较低的乙酰胆碱（Acetylcholine）水平。任何严重的疾病都可能导致大脑中乙酰胆碱水平的降低，从而影响大脑功能并诱发谵妄。
此外，老年人容易患其他疾病，使他们更容易患谵妄，包括中风、痴呆、帕金森病、脱水和营养不良等。
或严重疾病第一征兆
谵妄通常是另一种疾病，有时是严重疾病的第一个征兆。有许多疾病会导致谵妄，如感染、脱水、尿潴留、严重便秘、严重疼痛和睡眠剥夺；其他电解质和代谢紊乱，可引起谵妄，如低血糖、低/高钙、镁和钠水平。
一些内分泌疾病（甲状腺，甲状旁腺，垂体）、维他命缺乏症（维他命B12、叶酸、硫胺素），和任何脑、肾、肝或心脏病变，都可能导致谵妄。
镇静剂、酒精和其他影响脑功能的药物，是诱发谵妄的最常见药物。然而，不影响脑功能的药物，包括许多非处方药（特别是抗组胺药以缓解过敏症状），也可以诱发谵妄。在新的环境中，例如入院或新疗养院，也会导致谵妄。
具4特征才是谵妄
根据精神障碍诊断和统计手册（DSM-5），患者必须表现出以下所有四个特征，才能被诊断为谵妄。
1．意识障碍，即环境意识清晰度降低，伴有注意力，保留或转移注意力的能力下降。这种意识障碍可能是轻微的，最初仅表现为嗜睡或分心。临床医生或家庭成员通常认为它与原发性疾病有关，并且不注意它。
2．认知变化（如记忆丧失，定向障碍，语言障碍）或知觉障碍，无法用先前存在或当前的痴呆症来解释。
3．这种综合征出现在短时间内（通常为几个小时到几天），表现为急性发作，症状经常全天波动。
4．病史、体格检查或化验结果证明，本疾病是由躯体疾病、物质中毒或戒断、药物使用直接引起的。
当意识水平严重降低（例如，在昏迷中）时，注意力和认知的变化不会发生。
在许多情况下，谵妄可能有多种原因，不容易澄清。 然而，尽快识别它们是很重要的，这样就可以立即开始治疗。谵妄的原因可以根据病史、体格检查、精神状态测试和相应的检查来确定。
精神状况测试有助诊断
从朋友、家人、照顾者或其他观察者那里获得信息至关重要，因为患有谵妄的人通常无法回答问题。包括以下问题：谵妄的发作、进展速度、患者的身体和精神状况、患者使用的药物（包括酒精和非法药物，特别是年轻人）和膳食补充剂（包括草药）剂量，以及他们的药物最近是否有任何变化。药物的变化，可以从医疗记录、药瓶和药物处方记录等证据中获得；支票簿、最近的信件、账单或错过约会等记录，可以表明心理功能的变化。
如果谵妄伴有躁动和幻觉、妄想或偏执，则必须将其与其他精神障碍区分开来，例如双相情感障碍或精神分裂症。患有这些精神障碍患者，不会有混乱或记忆丧失，意识水平也不会改变。
对可能患有谵妄的人做精神状态测试，有助于谵妄的诊断。蒙特利尔认知评估（MoCA）和迷你精神状态检查（MMSE）可以帮助区分谵妄和其他精神健康障碍，如精神分裂症、双相情感障碍和抑郁症。
首先，向患者提问，以确定他们是否无法专注于主要问题。例如，要求患者在听完列表后，重复该列表；医生必须确定患者是否能够理解，并表达他们被告知的内容。
精神状态测试还包括其他问题和任务，例如测试短期和长期记忆、命名对象、写句子和复制形状。谵妄患者可能过度困惑、激动或无法对检查做出反应。
实验室检查确定谵妄原因
实验室检查，包括常规血液检查（如电解质和全血细胞计数）、血糖、肝功能和肾功能，将有助于确定谵妄的原因。如果医生怀疑甲状腺疾病，可以做血液检查以评估甲状腺功能的健康状况；或者，如果医生怀疑谵妄可能是由某些药物引起的，可以测试药物的血液水平。这些测试可以帮助确定药物水平是否高到足以对患者有害，以及是否过量服用。
根据患者的病情，相应的检查，如尿液分析、尿液药物筛查、胸部X光、心电图（ECG）、CT/MRI脑和脑电图（EEG），可能有助于确定谵妄的可能原因。
胸部X线检查可用于确定肺炎是否可能是谵妄的原因，特别是在呼吸急促的老年人中，无论他们是否有发烧或咳嗽。有时需要对大脑进行CT或MRI检查，以确定是否有中风、出血或肿瘤。
偶尔，心电图检查以记录大脑中的电活动，以确定谵妄是否由癫痫发作引起。对于高烧或头痛患者，可做腰椎穿刺分析，以获得脑脊液。这种分析可以帮助医生排除大脑和脊髓周围的感染或出血是可能的原因。
特约：郑惠蔙医生（老年医学与内科专科）
