警局：____
参证编号：__
地点：____
日期：____

致：____

先生/女士：

1. 一项投诉关于先生/女士已在1998年防范疾病传染法令第_条文下犯错：
日期：____
时间：____
地点：____
错误：____

2. 通知先生/女士，根据有关法令第25条文赋予我的权力，我准备针对这项错误给出__令吉的罚单。如果接受，必须以现金/汇款/邮政汇票方式，缴付至上述部门，同时提供相关收据。

3. 这项罚单会在___日期截止。如果在指定日期前完成支付，先生/女士将不会被采取任何行动。如果没有，先生/女士将在不获得通知下，被进行提控。